レセプトが「どこで引っかかるか」を示した公開事例が、10月30日に更新されました。令和7年10月の更新以降の告示・通知の変更が反映されています。
DX審査支払機構（令和8年10月の改組前の社会保険診療報酬支払基金）が10月30日に、「コンピュータチェックに関する公開事例」を更新したとプレスリリースを出しました。これは、請求されたレセプトを機械でチェックする際の条件を、事例として公開しているものです。令和7年10月の更新以降に告示・通知などが変わったことに伴い、事例の追加と既存事例の変更が行われています。摘要欄の書き方や、医薬品の用法・用量、適応に関する条件が含まれるため、返戻や査定の原因をさかのぼって確かめたいときの手がかりになります。ただし、これは「この条件に当たれば必ず認められない」という表ではありません。
医科・歯科の保険医療機関と保険薬局が対象です。実際にファイルを読み込んで使うのは、レセコン・電子カルテのベンダや、請求事務を担当する部門になります。院内で直接開く場面は多くありませんが、返戻・査定の理由を調べるときに「どこを見れば書いてあるか」を知っておくと、ベンダや審査側への問い合わせが具体的になります。オンライン資格確認の機器や設定の話ではありませんので、受付の運用を変える必要はありません。
期限についてこの更新に、医療機関側の対応期限は設けられていません。何月何日までに取り込む、といった記載はページにもプレスリリースにもありませんでした。ただし、レセコンへの反映時期はベンダごとに異なり、公表されていません。自院のレセコンがこの更新をいつ取り込むかは、保守契約の相手に個別に確認が必要です。
「コンピュータチェックに関する公開事例」とは
DX審査支払機構は、診療報酬点数表などの算定ルールをコンピュータに反映させて、医科・歯科の保険医療機関と保険薬局から請求されたレセプトをチェックしています。そのチェックの内容を事例として公開しているのが、このページです。公開基準は平成30年3月に策定され、順次公開が進められてきました。公開の対象として挙げられているのは、摘要欄の記載事項の確認を要するもの、コンピュータチェックの後に医学（薬学）的な判断を要するもの（「同時」「一連」「短期間」などの判断）、診療行為または医薬品の適応に関するもの、医薬品の用法・用量に関するもの（「適宜増減」「投与期間」など）、その他（禁忌使用やこれらの組合せ）です。目的は、適正なレセプトの提出、医療機関等や保険者の事務処理の効率化、審査の透明性の向上、と書かれています。
10月30日に何が変わったか
プレスリリースに書かれているのは、「令和7年10月の更新以降に告示・通知などが変わったことに伴い、事例を追加し、既存の事例内容を変更した」という点です。どの診療行為が対象になったか、何件追加されたかは、プレスリリースには記載がありませんでした。掲載されているファイルは、「本部点検条件」と「チェックマスタ」の2系統に分かれています。それぞれに対象事例ファイル（CSV形式）と関連マスタファイル、仕様書のPDF、そして「変更内容」のPDFが付いています。前回との違いを知りたい場合は、この「変更内容」のPDFを見るのが近道です。なお、過去の更新分も日付ごとに残っていますので、いつの時点の条件かを取り違えないようご注意ください。
読み違えてはいけないこと
ページには、はっきりと注意書きが置かれています。コンピュータチェックは、診療内容の適否について画一的あるいは一律的に適用するものではない、ということ。そして、診療内容が適切かどうかは、個別の症例ごとに審査委員会の医学（薬学）的な判断によって決まる、ということです。つまり、公開事例に載っている条件に形式的に当てはまったからといって、その請求が認められないと決まるわけではありません。逆に、載っていないから必ず通る、というものでもありません。あくまで「機械が拾う条件はここまで公開されています」という性質のものです。摘要欄にコメントを付け忘れて返戻になった、という類の形式的なつまずきを減らす目的で見るのが、現実的な使い方になります。
自院でできること
まず、自院のレセコンに取り込まれる形で反映されるのか、それとも手元での確認用にとどまるのかを、保守をお願いしている先に聞いてください。CSVと仕様書という形で提供されているとおり、システムへの取り込みを前提にした資料です。院内の事務でCSVを開いて読み解く作業は、必要な場面でなければおすすめしません。そのうえで、最近返戻や査定が続いている項目があるなら、「その項目について公開事例に条件が載っていないか」をベンダに確認してみる、という使い方ができます。施設ごとに標榜科も請求内容も違いますので、ここに書いた内容をそのまま当てはめず、自院の状況に合わせて確認してください。レセコンの保守先への聞き方や、確認すべき点の整理でお困りでしたら、アイジェイネットでもご相談を承っています。
出典・確認元
- DX審査支払機構：プレスリリース「コンピュータチェックに関する公開事例の更新」（令和8年10月30日、最終更新日2026年10月30日。ホームページに掲載している「コンピュータチェック対象事例」を更新したこと、令和7年10月の更新以降に告示・通知等が変わったことに伴い事例を追加し既存の事例内容を変更したこと、業務効率化・高度化の取組として適正な請求レセプトを増やすことが目的であること、事例の診療内容の適否は審査委員会の医学（薬学）的判断によること、追加・変更の件数や対象の診療行為の記載はないことを2026年10月31日に確認） ↗
- DX審査支払機構：コンピュータチェックに関する公開（2026年10月30日更新。公開基準を平成30年3月に策定し順次公開していること、公開対象が摘要欄の記載事項の確認を要するもの・コンピュータチェック後に医学（薬学）的判断を要するもの（「同時」「一連」「短期間」）・診療行為または医薬品の適応に関するもの・医薬品の用法・用量に関するもの（「適宜増減」「投与期間」）・その他（禁忌使用等）であること、目的が適正なレセプトの提出と事務処理の効率化・審査の透明性の向上であること、ファイルが「本部点検条件」と「チェックマスタ」に分かれ対象事例ファイル（CSV）・関連マスタファイル・仕様書（PDF）・変更内容（PDF）が掲載されていること、コンピュータチェックは診療内容の適否を画一的・一律的に適用するものではなく個別の症例ごとに審査委員会の医学（薬学）的判断によることが明記されていることを2026年10月31日に確認） ↗
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