審査の差異 / 新着情報

10月19日に「検証前」とお伝えした審査の差異レポート。10月30日に出た医科8事例は「検証後」で、8件すべてが「要フォローアップ」でした。

掲載 2026.11.01情報確認 2026.11.01出来事・発表 2026.10.30

DX審査支払機構（令和8年10月の改組前の社会保険診療報酬支払基金）が10月30日、「審査の差異の可視化レポート」を更新しました。追加されたのは医科の8事例で、内訳は「審査情報提供事例・審査の一般的な取扱い」で4事例、「多くの付箋がつくコンピュータチェック」で4事例です。10月19日に追加された7事例は検証の途中である「検証前」でしたが、今回の8事例はいずれも検証が終わった「検証後」で、しかも8件とも「要フォローアップ」、つまり都道府県の間に差異があると確認された事例でした。機器や期限の話ではありませんが、前回お伝えした段階から一歩進んでいます。

対象

医科の保険医療機関が対象です。今回の追加はすべて医科で、歯科と調剤は令和8年10月1日公表分のままです。実際に見るのは請求事務の担当者や、返戻・査定の理由を調べる立場の方になります。オンライン資格確認の機器や設定の話ではありませんので、受付の運用を変える必要はありません。

期限について

このレポート自体に、医療機関側の対応期限は設けられていません。ただし再審査の申出については、算定誤りなど明らかな事務上の誤りを除き「原則として6か月とする取扱い」とページに書かれています。自院の個別の件が申出の対象になるか、起算点がいつかは、ここからは判断できません。原典の記載を確認したうえで、必要なら審査側の窓口に個別に確認が必要です。

10月30日に追加されたのは医科8事例

可視化レポートは2つのページに分かれています。1つは「審査情報提供事例」「審査の一般的な取扱い」に係るもの、もう1つは「多くの付箋がつくコンピュータチェック事例」に係るものです。10月30日はこの両方が更新され、それぞれ医科4事例ずつ、合わせて8事例が公表されました。前者の4件は、腎臓病等に対する脈波図・心機図・ポリグラフ検査、胃炎等に対する心電図検査、上部・下部消化管内視鏡検査時等におけるプロポフォール注射剤、2歳未満の小児に対する間接喉頭鏡下喉頭処置の取扱いです。後者の4件は在宅医療が1件、医薬品が3件でした。

「要フォローアップ」が意味すること

レポートには種類の区分があります。「検証前」は、条件に当てはまるレセプトを機械的に抜き出しただけで、その差が妥当か不合理かをこれから各都道府県の審査委員会で検証する段階です。「検証後」はその検証が終わったもので、さらに「差異なし事例」「少数事例」「要フォローアップ」などに分かれます。今回の8件がすべて該当した「要フォローアップ」は、検証の結果、差異があったと確認された事例です。機構は差異の解消に取り組み、その結果を追跡するとしています。10月19日の7事例が「検証前」だったのに対し、今回は検証が済んでいる、というのが前回からの変化です。

検証前と検証後で、扱いが違います

機構は検証前レポートについて、問い合わせや再審査の申出は控えてほしいと明記しています。検証後レポートについては同じ記載はなく、代わりに再審査の申出を原則6か月とする取扱いが示されています。つまり、今回の8事例は「自院の請求がこれに当たるかもしれない」と気づいたときに動く余地がある段階です。ただし、何をいつまでに出せるかは個別の事情で変わります。レポートに載っているからといって、自院の請求が認められない、あるいは必ず認められる、という意味ではありません。

自院で確認すること

まず、今回の8事例に自院の標榜科や日常の請求内容が関係するかどうかを見てください。関係がなければ、ここで終わりで構いません。関係しそうなら、掲載事例一覧（ExcelとPDF）で事例番号とタイトルを確かめ、該当のレポートを開いて自院の都道府県がどちら側に出ているかを見る、という順番になります。レセコンの設定を変える話ではありませんので、その場で何かを操作する必要はありません。施設ごとに標榜科も請求内容も違いますので、ここに書いた内容をそのまま当てはめず、自院の状況に合わせてご確認ください。読み方の整理でお困りでしたら、アイジェイネットでもご相談を承っています。

出典・確認元

情報は確認日時点の内容です。最新の対象製品・手順・条件はリンク先でご確認ください。

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