審査の取扱い / 公表済み資料の解説

レセプトの「認められる／認められない」を事例で示した資料に、10月30日付で22事例が追加されました。6事例は「原則として認められない」です。

掲載 2026.11.05情報確認 2026.11.05出来事・発表 2026.10.30

DX審査支払機構が10月30日に、「ＤＸ審査支払機構における審査の一般的な取扱い（医科）」の第41回として22事例を公表しました。本日あらたに出たものではなく、10月30日付の公表です。どの診療行為が「原則として認められる」「原則として認められない」と整理されたのかが、根拠とあわせて1件ずつ書かれています。10月31日・11月1日にお伝えしたコンピュータチェックの公開事例や審査の差異の可視化レポートとは別の資料です。

対象

医科のレセプトを提出する病院・診療所が対象です。DPCに関する事例も1件含まれます。歯科は「審査情報提供事例（歯科）」という別の資料で、こちらも10月30日に追加されています。オンライン資格確認の機器やカードリーダーの話ではなく、請求の中身の話です。該当する診療科がなければ、自院に関係しない回もあります。

期限について

この資料に申請や届出、期限はありません。ただし資料の冒頭に、療養担当規則等に照らして当該診療行為の必要性などに係る医学的判断に基づいた審査が行われることを前提としており、公表事例に示された適否が、すべての個別診療内容に係る審査において画一的あるいは一律的に適用されるものではない、と明記されています。個別の可否は各審査委員会の医学的見解によります。自院の請求が通るかどうかをこの資料だけで判断せず、迷う事例は審査支払機関の照会窓口で個別にご確認ください。

いつ公表された、何の資料か

公表は令和8年10月30日、資料の日付は令和8年10月です。「ＤＸ審査支払機構における審査の一般的な取扱い（医科）」の第41回として、22事例が追加されました。シリーズもので、一覧ページによれば第40回が9月30日に10事例、第39回が8月31日に22事例という頻度です。第41回は、10月1日の名称変更を受けて「ＤＸ審査支払機構」の名前が付いた最初の回にあたります。各事例は「○取扱い」で結論を示し、「○取扱いを作成した根拠等」で厚生労働省通知や添付文書の記載を引いて理由を説明する作りです。

22事例の内訳

本文の書きぶりで分けると、「原則として認められる」としたものが15事例、「原則として認められない」としたものが6事例、「投与期間の上限は原則として定めない」としたものが1事例です。診療項目別では投薬が13事例と最も多く、ほかは検査・画像診断・注射・リハビリテーションが各1事例、手術と病理診断が各2事例、DPCレセプトに関するものが1事例です。認められない側の6事例だけを拾うと、画像診断1件、投薬2件、リハビリテーション1件、病理診断2件という並びになります。

外来でも当たりうる3つの例

リハビリテーションでは、廃用症候群リハビリテーション料について、評価表の治療開始時のＡＤＬの記載から判断し、通知上の数値（治療開始時においてＦＩＭ115以下、ＢＩ85以下）を超える場合の算定は原則として認められない、と整理されました。画像診断では、乳房全摘・乳房部分切除後の患者について、対側乳房に係る傷病名がない場合の対側乳房のみの乳房撮影は原則として認められないとされています。逆向きの例もあり、投薬では、コンサータ錠の処方間隔が1か月以上開いた患者について、初回用量の18mgを超えた投与量であっても原則として認められる、とされました。

「統一事例」と「国保統一事例」は別物です

各事例の末尾には、「ＤＸ審査支払機構・国保統一事例」か「ＤＸ審査支払機構統一事例」のどちらかが付いています。今回の22事例のうち20事例が前者、すなわち国保側とも扱いをそろえた事例で、残る2事例（乳房撮影と廃用症候群リハビリテーション料）は機構のみの統一事例です。この2件が国保連合会でも同じ扱いになるかは、資料からは読み取れません。使い方としては、まず自院に該当する診療項目があるかを見て、あればカルテの記載や病名の付け方で足りない点がないかを確かめる順序になります。レセコンの点検ルールに入れるかはベンダーの対応にもよりますので、販売元にご相談ください。迷われたら、アイジェイネットでもご相談を承っています。

出典・確認元

情報は確認日時点の内容です。最新の対象製品・手順・条件はリンク先でご確認ください。

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